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Termin Covid-19 Impfung

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Bitte laden Sie sich die folgenden PDF-Dokumente herunter und bringen Sie diese bitte – vollständig ausgefüllt – zu Ihrem vereinbarten Termin mit.

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Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem Coronavirus (SARS‑CoV‑2) sicher nachgewiesen?

Nein
Ja

Datum Infektion

Wurden Sie bereits gegen COVID‑19 geimpft?

Nein
Ja

Datum 1. Impfung
Impfstoff

Datum 2. Impfung
Impfstoff

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Orthopädische Praxis medicum im medicum Facharztzentrum Wiesbaden

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